頭蓋顔面複合体の偏位・変形に基づく保存•補綴治療

頭蓋顔面複合体の偏位•変形

頭蓋顔面複合体とは何でしょうか?私たちが鏡を見たときの顔を含む頭部全体の骨をいいます。頭部だけでも15種類23個の骨からできているといわれています。歯は骨に埋まっています。厳密には歯の周囲の骨を歯槽骨といいます。上の歯槽骨は上顎骨の一部で、下の歯槽骨は下顎骨の一部です。

生まれたときは多くの人は左右対称です。それが噛み癖、歯ぎしりなどの咬合力の癖、頬杖、寝癖などの口腔外力によって偏位•変形していきます。これを生体力学的習癖といいます。誰でも持っています。

次は私の考え方で示した11年前の私の顔です。

11年前の院長

なぜ左右の眉毛を結ぶ線と瞳を結ぶ線が右下がりなのでしょうか。右の噛み癖があったからです。このときは左噛みに治している途中でしたので口角を結ぶ線がほぼ水平になっています。右噛み典型的な場合は右に上がります。

このとき頭の骨つまり頭蓋顔面構造はどういう変化をしているでしょうか。約1,000人の頭蓋顔面構造をアナログの頭部レントゲン画像で調べてみました。

下記は診断(予防•治療)」の「定期健診の個人のデータの重要性」の再掲です。

[右噛みの女性:青色は右側、赤色は左側]

右噛みの女性:青色は右側、赤色は左側


上の図をみると、左右の上下顎側隙の大きさに差異があります。右側の青色の面積が、左側の赤色の面積よりも小さいことがわかります。これは「青色の右側の下顎」が「赤色の左側の下顎」よりもねじれ上がっているからです。歯の土台は顎の骨であることがわかります。もう少し詳しく述べると、歯の土台の基本的な構造は「頭蓋顔面構造」であることが理解できます。

頭蓋顔面構造が変化すると、噛み合わせも変化します。それでは頭蓋顔面構造に影響を与えるものはなんでしょうか。

頬杖や寝癖などの口腔外力を除けば、それは噛み癖(咀嚼癖)や歯ぎしりです。これらを私は「咬合力の癖」と呼んでいます。

「咬合力の癖」つまり噛み癖(咀嚼癖)や歯ぎしり(かみしめ•くいしばり)について考えて見ましょう。ブラキシズム(歯ぎしり)についての文献は多数ありますが、咀嚼癖とブラキシズムを同時に取り上げた文献はきわめて少ないのが現状です。

「左右均等にゆっくりと適度の力で食べている人」は少ないでしょう。誰でも何らかの噛み癖(噛む力、噛む速度、噛み方、右か左か、前か後ろかなど)を持っています。歯ぎしりには、「音のする歯ぎしり」と「音のしない歯ぎしり」があります。一見健康で問題がなさそうに見えても長年の習癖が積み重なると頭蓋顔面構造が変化します。

頭蓋顔面構造の変化はデジタルよりもアナログの解像度が高い

平成25年度生涯研修セミナーにおいて昭和大学放射線科の教授である佐野司先生は「アナログはデジタルよりも解像度が高い」ことを説明しています。空間周波数が高いことは解像度が高いことを意味します。下記のグラフから同一の撮影方法であればアナログはデジタルよりも解像度が高いことがわかります。

空間周波数

外後頭隆起

アナログがデジタルよりも解像度が高いことの利点は、外後頭隆起や顎角部の張り出しの画像の差に現れます。デジタルやCTではとばされて明瞭にでません。

1.34歳男性外後頭隆起:後頭部にほぼ三角形に突き出しています
1.34歳男性外後頭隆起:後頭部にほぼ三角形に突き出しています

2.後頭部に垂れ下がった隆起:44歳女性
2.後頭部に垂れ下がった隆起:44歳女性

3.複数の外後頭隆起:53歳男性
複数の外後頭隆起:53歳男性

顎角部の隆起

見た目よりもレントゲン画像が明瞭です。

1.54歳男性
54歳男性

2.49歳男性
49歳男性

3.60歳男性
60歳男性

骨の変化は筋肉の動きの積み重ねを意味します

我々の動きは主働筋と拮抗筋とのバランスによって成り立っています。
強く噛むと後頭部の筋肉が収縮してバランスをとります。歯ぎしりする人に肩こりが見られる理由も理解できます。

頭板状筋、頭半棘筋
頭板状筋、頭半棘筋
(上図は補綴臨床別冊「基本機能解剖」からの引用)

正貌セファロ非対称性分析法

PRL分析法(Parallel Right& Left Analysis)
1.小翼線:蝶形骨小翼とその延長線と左右の眼窩外側縁との交点を結んだ線
                   (噛み癖側に下降)
2.乳突線:左右の側頭骨乳様突起下縁を結んだ線
                   (噛み癖側に下降) 
3.顆頭線:両側の顆頭を結んだ線
                   (噛み癖側に上昇)
4.AN線:左右のAntegonionを結んだ線
                   (噛み癖側に上昇)
5.下顎骨の2相性のねじれ偏位
  第1相 オトガイ部の偏位なし,下顎下縁部の噛み癖側の上昇
  第2相 オトガイ部の偏位あり
6.正中基準線は、篩骨鶏冠の中心と鼻中隔の上端(もしくは下端)を結ぶ線

正貌セファロ非対称性分析法

正貌セファロ非対称性分析法

代表的な7型

代表的な7型
代表的な7型
代表的な7型
代表的な7型


咬合論と正貌セファロ

1.正貌セファロに関する文献は少ないのが現状です。
2.学会発表でも側貌セファロのみの発表は多かったが,正貌セファロは軽視されてきました.
3.それは「日常,側面の頭部X線規格写真にはきわめて精通している矯正家も,正面の頭部X線規格写真には不慣れなことが多く,またその利用度もきわめて少ない」からです.
(本橋康助 他:頭部X線規格写真の研究にあたって考慮すべき2,3の事項について.日矯歯誌.31:105-116,1972.)
4.この事実が咬合論に正貌セファロが軽視された遠因になっていると思われます.

顎関節雑音を聴取しない216例について

2013年の補綴学会で発表した内容を中心に説明します。
顎関節の雑音を聴取しない患者さん、つまり顎関節症ではない普通の患者さんが老化したときの頭蓋顔面複合体の特徴はどうなっているのでしょうか?入れ歯やクラウン•ブリッジなどの補綴物の土台は、頭蓋顔面複合体という骨の集合体ですから、その点を明瞭にしておかないと、老化につれて、詰め物などの保存修復物や、入れ歯やクラウンやブリッジなどの補綴物がどう変化していくのか、予測する事は難しいでしょう。

大人の顔とは老化し続ける顔

子どもの顔は成長し続ける顔であり、大人の顔とは老化し続ける顔である。
(「グラフィックス フェイス」2013)
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加齢現象 aging

  1. 本来的には、時の経過に伴って生体に起こる発育、
     成長、成熟あるいは老化、および死の全過程を加齢現象という。

  2. 一般的には成長期の後半から寿命死に至る過程を加齢として取り扱う。
     その間にみられる形態的・機能的変化を加齢現象,あるいは老化現象senile changeという。
  3. 老化の過程は高齢になってからの生活環境よりは、むしろ成長期までの環境に規定されるようであり、
     老化の程度は遺伝的素因より以上に栄養環境に大きく影響されると推測されている。
(「口腔諸組織の加齢変化」 浦郷篤史,ザ・クインテッセンス,東京,1991.)

技工物のトラブル

日本顎咬合学会の会長を務められた、仙台市で開業されている菅野博康先生が1988年に歯界展望という歯科雑誌に発表された論文から引用します。
  1. 技工物が口腔内に装着されるときのトラブル
     (設計、形成、咬合採得、印象、模型、咬合器
     装着、ワックスアップ、鋳造、鑞着、重合、研磨)
  2. 口腔内に装着されて機能を営むときのトラブル
     (咀嚼癖、ブラキシズム:畑中)
  3. 生体の一部として口腔内で機能を営みながら時間の経過のなかで生じるトラブル
    (頭蓋顔面複合体の変形•偏位,金属疲労など:畑中)
菅野博康:技工物のトラブル(上•下)
歯界展望,71(2):421-424,(4):1017-1020,1988.]

上記の2の咀嚼癖やブラキシズムについては、誰にでも見られる生体力学的習癖の咬合力の癖をご覧下さい。

上記の1と2をクリアした患者さんは、3の時間の経過のなかで生じるトラブルが生ずると、入れ歯やクラウン•ブリッジなどの補綴物に破損が起こります。その大きな原因が頭蓋顔面複合体の変形•偏位です。

目的

菅野先生によると,技工物のトラブルは上記の通りです。咀嚼癖、ブラキシズム,頭蓋顔面複合体の変形•偏位、金属疲労などの障害がなければ,補綴物は長期に安定することになります。
今回は加齢に伴う頭蓋顔面複合体の変化について報告します。但し、加齢現象は本来的な意味で使用しています。

方法

20歳未満の男女401人の外後頭隆起について,また2009年から2013年までの顎関節雑音が聴取されないセファロ撮影を承諾した男女216人について,
主としてパノラマ,セファロ,顎関節シューラー氏法レントゲンを,正貌セファロ非対称性分析法(PRL分析法)にて検討しました.今回は判定基準として新たに開発したRBOM(Red Blue Overlapping Method)を用いました。

正貌セファロ非対称性分析法

PRL分析法(Parallel Right& Left Analysis)
  1. 小翼線:蝶形骨小翼とその延長線と左右の眼窩外側縁との交点を結んだ線
      (噛み癖側に下降)
  2. 乳突線:左右の側頭骨乳様突起下縁を結んだ線
      (噛み癖側に下降)
  3. 顆頭線:両側の顆頭を結んだ線
      (噛み癖側に上昇)
  4. AN線:左右のAntegonionを結んだ線
      (噛み癖側に上昇)
  5. 下顎骨の2相性のねじれ偏位
      第1相 オトガイ部の偏位なし,下顎下縁部の噛み癖側の上昇
      第2相 オトガイ部の偏位あり
  6. 正中基準線は、篩骨鶏冠の中心と鼻中隔の上端(もしくは下端)を結ぶ線

代表的な7型

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咬合論と正貌セファロ

  1. 正貌セファロに関する文献は少ないのが現状です。
  2. 学会発表でも側貌セファロのみの発表は多かったが,正貌セファロは軽視されてきました。
  3. それは「日常,側面の頭部X線規格写真にはきわめて精通している矯正家も、
     正面の頭部X線規格写真には不慣れなことが多く,またその利用度もきわめて少ない」からです。
     (本橋康助 他:頭部X線規格写真の研究にあたって考慮すべき2,3の事項について.日矯歯誌.31:105-116,1972.)
  4. この事実が咬合論に正貌セファロが軽視された遠因になっていると思われます。
顎関節雑音を聴取しない人216例について調べてみました。

頻度順(顎関節雑音聴取しない216例)

1.RRLL 50 13.RRLR 3 25.PPLP 1
2.PPRR 22 14.LLRP 3 26.PRRP 1
3.PPLL 20 15.PPLR 3 27.PRLR 1
4.PPPP 19 16.PLPP 2 28.RPPP 1
5.LLRR 16 17.RPLR 2 29.RLLL 1
6.RRRR 15 18.RRLR 2 30.LRRR 1
7.PRLL 11 19.RRLP 2 31.LRLL 1
8.LLLL 10 20.RLRR 2 32.LLPP 1
9.PRRR 5 21.PLRR 2 33.RPLL 1
10.PPRP 3 22.RPLP 2 34.PRLP 1
11.PLLL 3 23.LLRL 2 35.PRPP 1
12.RRPP 3 24. RPRR 2 36. LPLL 1
            37.RRRL 1

216人のアイヒナーの分類

アイヒナーの分類は欠損様式の分類です。加齢につれて歯も欠損しますので、欠損様式と加齢変化は不可分の関係にあります。
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216人の年齢分布

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顎顔面頭蓋骨の解析 Analysis of craniofacial complex

  1. 統計学 statistics
     論文としては正しいが、患者さんの顔が見えません。
     計測は計測誤差を伴います。
  2. 図(形)学 graphic science ,graphics 
     図式解法 Graphical Solution
  3. 統計学も図形学も本質に到達するための手段にすぎない
河本薫さんの「会社を変える分析の力」には下記のように記載されています。

データ分析は、人間の洞察力を補完するものに過ぎない

  1. 大切なのは、データから意思決定に役立つ材料を得ることだけ
  2. それをつなぐ方法は統計分析でも数理計画でも単なる見える化でもいい
  3. 「方法論からの脱却」が大事で、分析に対する正しい価値観が芽生えてくる
(河本薫「会社を変える分析の力」講談社現代新書 2013)

Eichner A group 12人(12/216)

アイヒナー分類のAグループ12人について記載します。
結果として、左右のバランスの取れている人が多いということです。
  1. I.T. RLLL,AA,RR,3°,90歳,A2
        RLLL(小翼線R側下降,乳突線L側下降,AN線L側上昇,下顎L側偏位)
        AA(両側顆頭が前方位)
        RR(パノラマR側Antegonion上位)
        3°(ブロッカの分類3°)
  2. H.T. PRLL,CC,LL,3°,86歳,A1
  3. M.K. LLPP,CC,LL,1°,79歳,A3
  4. A.S. LLRR,CA,RR,1°,76歳,A2
  5. H.S. LLLL,CC,LL,3°,76歳,A2
  6. S.Y. LLRP,CA,LL,1°,75歳,A2
  7. T.S. RRLP,CC,LL,2°,73歳,A1
  8. K.T. LLPP,CC,LL,5°,73歳,A1
  9. H.W. LLLL,AC,RR,3°,72歳,A3
  10. S.T. RRRR,AA,RR,3°,72歳,A2
  11. H.T. RRLL,CC,LL,0°,71歳,A2
  12. T.K. RRLL,PP,LL,2°,70歳,A3

【90歳男性 RLLL type】Red Blue Overlapping Method
右側 青、左側 赤
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【87歳男性 PRLL type】
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【79歳女性 LLPP type】
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成人の外後頭隆起

外後頭隆起というのは、後頭部に見られる骨の隆起です。解剖学の本には発育異常と書かれていましたが、若年者には認められません。
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【11歳男子には外後頭隆起は認められません】
皮質骨が薄いことがわかります。

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【3年後の14歳】
皮質骨はまだ薄いようです。
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【7年後の18歳】
皮質骨はやや厚みを増しています。
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【90歳男性の外後頭隆起】

頭部が2.5cm前に出ると、4kg増加すると言われています。
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【結果と考察】顎関節雑音を聴取しない216例

  1. 人間は左右対称形に生まれ,成長発育(加齢現象)につれて頭蓋顔面複合体の左右非対称性を獲得していきます。
  2. 外後頭隆起は,上條の「口腔解剖学」では発育異常と記載されていますが、中学生以下ではほとんど認められず,
     高校生になって,ブロッカの分類で0.5°に相当するものが認められる場合がありました。
  3. 外後頭隆起は発育異常というよりはむしろ骨の発育が停止してから出現します。
  4. 環椎と軸椎からなる環軸関節が咬合の中心だという考え方からすれば,
     咀嚼筋と後頭部の筋肉は互いに主働筋と拮抗筋となっています。
  5. 後頭下筋群が主体となって外後頭隆起が形成されると考えられます。
  6. 上下顎側隙の面積,形,位置の左右差から下顎骨の偏位の程度が判定できます。
  7. 下顎骨のねじれ偏位は2相性で,第1相ではオトガイ正中部の偏位はなく、
     下顎下縁部が上昇する.第2相ではオトガイ正中部も偏位します。
  8. 歯牙欠損特に大臼歯が欠損すると、頭蓋顔面複合体全体は左右対称に戻る傾向があります。
  9. 但し,歯牙の欠損は顎堤の吸収を招き、特に総義歯の噛み癖側の骨吸収は著しいという特徴があります。
  10. 歯牙が欠損すると、頭蓋顔面複合体全体としては左右対称形に戻る傾向があるが,
     顎堤の左右差は著明になります。
  11. 正貌セファロは,統計学的に分析するよりも図形学的に分析した方が理解しやすい、とおもわれます。
     特に、RBOMは小学生にでもできる簡単な方法です。(Red Blue Overlapping Method)

バイトストップ:咬合高径を低下させない咬合採得

バイトストップがないと噛み合わせがズレます

咬合採得とは、上下の噛み合わせを確保することです。顎の骨のズレがなく、つまり正確に、上下の噛み合わせを確保することは、意外に難しいことなのです。
例えば、右上の7番第二大臼歯のクラウン(かぶせる歯)の支台歯形成(形をつくること)をして、噛み合わせを確保する事にすると、削った分だけ下の顎が右上に偏位します。

偏位させないで、噛み合わせを確保する方法はないのでしょうか?それがこのバイトストップなのです。今までエナメルアイランドと呼ばれていましたが、私はバイトストップと呼んでいます。

削る前に咬合紙で噛み合わせのポイントをマーキングして、そこを削らないで残しておきます。

バイトストップを確保しない場合は、噛み合わせが低くなるか、わずかに左右にズレが生じます。多くの歯科医師の先生方は、気づかずに顎を偏位させています。

なぜこういう大事な問題が放置されたかというと、従来の咬合論は頭部全体の偏位•変形を問題にしてこなかったからです。従来の咬合論は頭部全体の1/8から1/4の咬合論だからです。

頭部のアナログレントゲン画像で、計測してみればすぐわかります。つまり、頭蓋顔面複合体の偏位•変形の問題です。先に述べた、私が開発した分析方法で簡単にわかります。Red Blue Overlapping Methodといいます。小学生でもわかる簡単な方法です。

この事実を疑問に持つ方は、クラウンかブリッジの装着前後のセファロ分析をして見れば一目瞭然です。

もう一つの問題があります。ご自分の顔を鏡で見て下さい。左右の耳の高さに左右差はありませんか?咬合器というクラウンやブリッジを製作するときの器械は左右対称になっています。この誤差は意外に大きいのです。

実は左右差だけではありません。前後的なズレもあります。このことに気づいている歯科医師は意外に少ないのです。

まだ問題があります。噛み合わせを確保するときに、多くの患者さんは下のアゴを少し上に上げます。それだけで咬合は後方にズレます。これはテクニックで防止できます。

バイトストップで噛み合わせを低くしないことが全てのスタートです。

ここまで読むと、頭蓋顔面複合体の偏位•変形の問題は、歯科の全ての分野に影響する基本的で重要な問題だということがわかると思います。

私は1990年から、偏位•変形がないようにバイトストップを形成してきました。今年で25年目になります。

バイトストップの形成の方法

バイトストップ 右上6番、左上4番6番
34歳11ヶ月の女性です。
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バイトストップは最低3点必要ですが、4点以上あれば理想的です。

バイトストップの特徴

  1. 咬合高径を低下させない
  2. バイトが安定する
  3. 噛みこみを防ぐ
  4. Tekが破折しにくい
  5. 試適もしくは装着時に削除する

初診時パノラマ

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上顎ブリッジ装着後22年

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【口腔内】
上顎ブリッジ装着後22年。この患者さんは25年経過した現在もこの状態を維持しています。
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偏位した咬合の型

右上がり型
右上がり型

偏位のない型
偏位のない型

左上がり型
左上がり型

【歯ぎしりと左噛み】60歳女性
ある程度の年齢で偏位が明らかになってきます。
歯ぎしりと左噛み

咬合採得(噛み合わせの確保)を間違うと、人為的にこの状態をつくることになります。
口の中だけを見ていて、頭蓋顔面複合体という頭部全体の偏位•変形に気づかない人が大多数です。
それが原因となって、顎関節症やさまざまな不定愁訴で苦しむことになります。